Zasady grupowania

W systemie JGP płatnik rozlicza się ze szpitalem wg zryczałtowanych stawek (taryf), przypisanych jednorodnym klinicznie ze względu na rozpoznanie czy wykonane procedury medyczne oraz kosztowo przypadkom chorobowym, które tworzą określone grupy – JGP.

Szpital sprawozdaje płatnikowi zakończoną hospitalizację pacjenta. Hospitalizacja oznacza wszystkie świadczenia udzielone pacjentowi w czasie od przyjęcia do szpitala do dnia wypisu lub zgonu, niezależnie od tego, na ilu oddziałach szpitalnych pacjent był leczony (bez OIT). Rekord pacjenta zawiera kody rozpoznania, które było przyczyną przyjęcia pacjenta do szpitala (ICD-10) oraz kody istotnych elementów postępowania medycznego (ICD-9-CM) od momentu przyjęcia do momentu wypisu.


NFZ udostępnia pełną informację niezbędną do zrozumienia procesu grupowania oraz tworzenia oprogramowania na potrzeby szpitalnych systemów informacyjnych. Oprogramowanie szpitalne wspierające mechanizm grupowania hospitalizacji pozwoli na nadzorowanie jakości kodowania na etapie przed wysłaniem sprawozdania do płatnika.

Przegląd algorytmu grupowania

Dane zawarte w rekordzie pacjenta, których parametry mają znaczenie dla grupowania, oceniane są przez gruper pod względem:

• procedury o najwyższej randze (wartości) – ICD-9-CM,
• procedury dodatkowej – ICD-9-CM,
• rozpoznania zasadniczego – ICD-10,
• rozpoznania współistniejącego – ICD-10,
• wieku pacjenta,
• czasu hospitalizacji.

W celu zachowania jednolitości kodowania, m.in. na potrzeby wdrożenia systemu JGP, Narodowy Fundusz Zdrowia zlecił i zweryfikował tłumaczenie najnowszej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9. NFZ dokonał też niezbędnych uzupełnień ww. klasyfikacji w celu jej dostosowania do systemu JGP.

Klasyfikacja zostanie udostępniona wszystkim zainteresowanym na zasadach public domain wraz z opublikowaniem zarządzenia.

Kolejność czynności w algorytmie grupowania wykonywanych przez gruper dla grup zabiegowych:

• 1. Kwalifikacja poszczególnych rekordów pacjentów do grupy JGP rozpoczyna się od sprawdzenia, czy wystąpiła znacząca procedura zabiegowa (co najmniej jedna spośród procedur zawartych w opisie grup).
• 2. Jeżeli zarejestrowano więcej niż jedną znaczącą procedurę, program grupujący wybiera procedurę o najwyższej randze.
• 3. W systemie JGP ustalono hierarchie procedur – ranking procedur wynika z ich powiązania z grupami o zróżnicowanych ryczałtach.
• 4. Następnym krokiem jest przypisanie wybranej procedury do właściwej grupy. W przypadku 118 grup zabiegowych wystarczy jedna znacząca procedura, aby zakwalifikować rekord pacjenta do jednej z tych grup.
• 5. W pozostałych 164 grupach zabiegowych konieczne jest uwzględnienie dodatkowych informacji zawartych w rekordzie pacjenta (występowanie procedur dodatkowych, rozpoznań, czasu pobytu, wieku pacjenta).